A Clostridium difficile az anaerob spóraképző baktériumok csoportjába tartozik. Az antibiotikum-terápiát követően a baktériumok felelősek a vastagbélgyulladás és a hasmenéses megbetegedések 25% -áért. A C. difficile a vastagbélben a felnőtt lakosság 2-5% -ában található meg.

Morfológiai jellemzők

A Clostridium-hiány gram-pozitív baktériumok. Csíkokat és spórákat képeznek. A dugványok mozgatják a baktériumokat, és az endospóra átmérője nagyobb, mint egy baktériumsejté, ezért deformálja azt.

Kulturális jellemzők

A C. difficile egy kötött anaerobe, amely megköveteli a CO2 és az N2 jelenlétét a kultúrában. Szelektív tápközegben nő, mint például véragar vagy aminosavakat tartalmazó táptalaj. Az optimális hőmérséklet 25–45 fok. Kifejezett proteolitikus aktivitása van, lebontja a glükózt és a mannitot, hidrogén-szulfidot és zsírsavakat képez.

Antigén szerkezet

Antigénszerkezetük alapján a faj baktériumait 6 alcsoportban különböztetjük meg. Szomatikus O- és H-antigénjeik vannak.

A patogenitás és a virulencia tényezői

A C. difficile-nek két exotoxinja van, az A és a B, amelyek az antibiotikumok hosszantartó használata után a pseudomembranosus colitis kialakulásához kapcsolódnak. A toxin A vonzza a leukocitákat, és megnöveli a kalcium koncentrációját bennük. Ez aktiválja a bélnyálkahártyát károsító gyulladásos sejteket..

A Toxin B egy erős citotoxin, amely elpusztítja a bél nyálkahártyájának sejtjeit. A Clostridium-hibák legtöbb alcsoportja mindkét toxint termeli, de vannak olyan baktériumok, amelyek a kettő közül csak egyet termelnek. Egy másik toxint is leírtak, a bináris toxint, de szerepét nem teljesen értették..

Járványtan

A baktériumok a normál mikroflóra részét képezik a populáció körülbelül 5% -ának, de leggyakrabban a házi állatok és madarak talajától és székletétől vannak izolálva. A 21. század eleje óta változások történtek a Clostridium difficile fertőzés epidemiológiájában az idős betegek morbiditásának és súlyosságának jelentős növekedése miatt. A kialakuló kockázati tényezők és a betegség kiújulása kihívást jelent a pseudomembranosus colitis kezelésében. A megnövekedett gyakoriság és súlyosság egybeesik a ritka törzsek megjelenésével és gyors elterjedésével.

Patogenezis és klinikai kép

A Clostridium difficile vastagbélgyulladást a vastagbél normális bakteriális elégtelensége, a C difficile gyarmatosítása, valamint a gyulladást és a bélés károsodását okozó toxinok felszabadulása okozza. Az antibiotikum-terápia kulcsfontosságú tényező, amely megváltoztatja a vastagbél flóráját. A fertőzés elsősorban kórházi betegeknél fordul elő.

A vastagbélgyulladás tünetei a következők:

  • vizes hasmenés, amely ritkán véres;
  • hasfájás;
  • étvágytalanság;
  • láz;
  • kiszáradás;
  • fokozott a vastagbélperforáció és a peritonitis valószínűsége.

Azok a betegek, akik más betegségekben vagy olyan állapotokban szenvednek, amelyek hosszú távú antibiotikum-használatot igényelnek, nagyobb kockázattal fordulnak elő a betegségben. A baktériumok a székletben vannak.

Bármely, ürülékkel szennyezett felület vagy eszköz tárolóként szolgálhat a Clostridium difficile spórák számára. A vitákat elsősorban olyan orvosok adják át a betegeknek, akik megérintettek egy szennyezett felületet vagy tárgyat. A Clostridium difficile sokáig élhet a felületeken.

Mikrobiológiai diagnosztika

A kolonoszkópia után vett ürüléket és szükség esetén biopsziákat vizsgáltuk. A diagnózis morfológiai és biokémiai jellemzőkön alapszik. A legtöbb immunológiai vizsgálat - immunológiai vizsgálat - immunfluoreszcencia és ELISA.

Kezelés

Az elsődleges C. difficile fertőzés kezelése antibiotikummal, például metronidazollal vagy vankomicinnel történik, de súlyos fertőzések esetén nem alkalmazható. Az elsődleges C. difficile fertőzés kezelésére használt antibiotikumokkal az a probléma, hogy a fertőzés a betegek mintegy 20% -ában tér vissza.

Ezen betegek kis számában a fertőzés újra és újra visszatér, és meglehetősen kimerítő lehet. Míg a C. difficile fertőzés első visszatérését általában ugyanazzal az antibiotikummal kezelik, amelyet az elsődleges fertőzéshez használtak, az összes jövőbeni fertőzést orális vankomicinnel kell kezelni..

Clostridium difficile baktériumok

A Clostridium difficile fertőzés jelenleg komoly veszélyt jelent a kórházi környezetre, sok beteg számára meghosszabbítja a kórházi tartózkodást, és néhányuk halálát is okozza..

a) A fejlődés okai és mechanizmusai. A C. difficile hordozása mint komenzáció a felnőttek 2-3% -ánál figyelhető meg, az időseknél pedig eléri a 10-20% -ot.

Ezzel a mikroorganizmussal való fertőzés kézen és más szennyezett felületeken keresztül történik. A C. difficile egy anaerob spóraképző gram-pozitív bacillus. Ez egy nagyon ellenálló baktérium, amely ellenáll számos fertőtlenítőszernek, beleértve az alkoholtartalmú gélt is, de klórfelszabadító fertőtlenítőszerekkel elpusztítja..

A betegség hátterében álló események sorrendje egy kórházban fekvő beteg belének kolonizációja egy C. difficile toxigén törzzsel, amely a normál mikrobiális egyensúlyt sértő antibiotikumokkal a beteg számára spórákból vegetatív formákká alakul át..

Az utóbbiak szaporodva Clostridium bakteriális fertőzést okoznak. A C. difficile kórokozó törzseiből enterotoxin (toxin A) és citotoxin (toxin B) keletkezik, amelyek kötődnek a bél nyálkahártyájának sejtfelületéhez. A Clostridialis fertőzés szövődményei közé tartozik a kiszáradás, az elektrolit egyensúlyhiány, a pseudomembranosus colitis kialakulása, a vastagbél perforációja, a mérgező megakolon, a halál.

A pseudomembranosus colitis kórokozója - Clostridium difficile

b) Kockázati tényezők. Bizonyos antibiotikumok, különösen a széles spektrumú antibiotikumok és a klindamicin, különösen hajlamosak okozni ezt az eseménysorozatot.

Ezért az előnyben részesítendő antibiotikumok felsorolását a kórház mikrobiológusa ajánlja. és az antibiotikumokat, amelyek hajlamosak a clostridialis fertőzésre, csak akkor írják fel, ha feltétlenül szükséges.

Gyakran a betegek kórházi kezelés előtt protonpumpa-gátlókat írnak fel a reflux oesophagitis számára. Ezek a gyógyszerek elősegítik a C. difficile növekedését, ezért jelentős kockázati tényezők a Clostridial fertőzés szempontjából. További kockázati tényezők a páciens 65 év feletti kora, a kórházi kezelés előtti utolsó 3 hónap antibiotikum-kezelése, kórházi kórelőzmény, gyulladásos bélbetegség, citotoxikus gyógyszerekkel végzett kezelés.

c) Tünetek és klinika. A Clostridial fertőzés diagnosztizálásának kritériumai a laza széklet vagy a toxikus megakolon, valamint a Clostridial toxin enzim immunvizsgálattal végzett székletvizsgálatának pozitív eredményei. Enyhe fertőzés esetén csak laza széklet figyelhető meg, de mérsékelt formában hipertermia, intenzív hasi fájdalom, az alsó gyomor-bél traktusból származó vérzés és a neutrophilia is megjelenik.

A súlyos formát a felsorolt ​​tünetek súlyosbodása jellemzi. A hasmenés bőségessé válik, a vérszérumban az albumin szintje csökken, a laktát koncentrációja megnő és a vesefunkció károsodik.

a - Clostridium difficile által okozott vastagbélgyulladás: a bélfal megvastagodása és a gaustra (nyíl) közötti redők. Jobb oldalon, a medence felső felében vesegraft (T). CT vizsgálat
b - súlyos pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, pszeudomembránok látható képződésével
c - a vastagbél nyálkahártyájának makroszkopikus képe a filmképződés utolsó szakaszában, antibiotikumokkal társult pszeudomembranosus vastagbélgyulladásban, amelyet Clostridium difficile okoz
d - antibiotikumok alkalmazásával járó pseudomembranosus colitis, amelyet a Clostridium difficile okoz. A vastagbél nyálkahártyájának mikroszkópos képe. Látható a toxin expozícióból származó destruktív fokális károsodás.
Általános szabály, hogy a betegség kezdetekor normális nyálkahártya van az elváltozások között (általában 6-10 mirigy egymás után)
e - pszeudomembranosus vastagbélgyulladás, amely Clostridium difficile okozta antibiotikumok alkalmazásával jár. Mikroszkópos kép egyetlen "vulkanikus" nekrobiotikus elváltozásról.
Látható a mirigyek felületének pusztulása a nekrotikus megváltozott hám, a neutrofilek és a fibrin kiáramlásával a bél lumenébe, ami "pszeudomembrán" kialakulásához vezet az elváltozás helyén.

d) Clostridium difficile fertőzés kezelése. A korai diagnózis és az időben történő kezelés elengedhetetlen.

A Clostridium difficile által okozott fertőzésre akkor kell gyanakodni, ha egy kórházi betegnél hasmenés alakul ki, különösen akkor, ha 24 órán belül több mint háromszor jelentkezik. A beteget 4 órán belül egy elszigetelt osztályra kell szállítani, és intézkedéseket kell tenni a fertőzés és a fertőzés terjedésének megakadályozására (mosás kezét minden érintkezés után a pácienssel, kesztyű és kötény használata. A helyiséget, ahol a beteg feküdt, hipoklorit oldattal fertőtlenítik.

4 órán belül a beteg székletének két mintáját mikrobiológiai vizsgálatra és enterotoxin elemzésre küldik, és konzultálnak egy fertőző betegséggel foglalkozó szakemberrel..

A kezelés magában foglalja az intravénás folyadékpótlást. Adjon metronidazolt vagy vankomicint szájon át 10 napig. Súlyos fertőzések esetén az orális vankomicin és az IV metronidazol a választott gyógyszer. Minden súlyos clostridialis fertőzés gyanújában szenvedő betegnek azonnal hasi röntgenfelvételt kell végeznie, és fel kell hívnia egy felelős gasztroenterológust, sebészt és mikrobiológust.

Mikrobiológussal folytatott konzultációt követően a protonpumpa inhibitorokat és az antibiotikumokat fel kell függeszteni.

A Clostridium difficile A és B toxinok meghatározása

A Clostridium difficile egy anaerob gram-pozitív bacillus, amely az antibiotikumokkal társult hasmenés és a pseudomembranosus colitis vezető oka az egészségügyi környezetben.

A C. difficile baktérium által termelt specifikus enterotoxin (A-toxin) károsítja a bél nyálkahártyáját, gyulladásos folyamat kialakulását okozza benne, és fokozza a folyadék szekrécióját..

Bakteriális antigének a székletben, Clostridium difficile.

A toxin A Clostridium difficile meghatározása.

Hogyan kell megfelelően felkészülni a vizsgálatra?

  • Nincs szükség speciális képzésre.

Általános információk a tanulmányról

A Clostridium difficile (C. difficile) egy anaerob, gram-pozitív, spóraképző baktérium, amely fertőző hasmenést és pseudomembranosus colitist okoz. A kórházban fekvő és antibiotikum-terápiában részesülő (vagy egy antibiotikum-terápiás kezelés után) 65 évesnél idősebb betegek leggyakrabban hajlamosak a C. difficile fertőzésre. Ezekben a betegeknél csökken az immunitás a C. difficile iránt az életkomponens, az egyidejű betegségek jelenléte és a bél mikroflóra változásai miatt az antibiotikumoknak való kitettség miatt. A legtöbb járvány kórházi környezetben és tartós ápolásban fordul elő. A hipervirulens C. difficile törzsek megjelenésével a változatlan immunitású fiatal betegek fertőzései gyakorivá váltak..

A C. difficile kolonizálja az emberben a vastagbelet. Van toxigén és nem toxikus törzs is, de csak a toxigén törzsek okoznak betegséget emberben. A patogenitás egy vagy két hasmenést okozó toxin jelenlététől függ: A-toxin és B-toxin. Az összes toxigén törzs B-toxint tartalmaz, A-toxinnal vagy anélkül. Mindkét toxin a bélsejtek halálához vezet, serkenti a gyulladásos reakciót, amely súlyosbítja a szövetkárosodást, a hasmenést és a pseudomembranosus vastagbélgyulladást. Van egy harmadik - egy bináris toxin is, amely növeli a C. difficile virulenciáját.

A C. difficile bélgyulladás-okozó képessége két tényezőn alapul: a magas kolonizációs képességen és a beteg immunválaszán. A vastagbelet 4000 baktériumfaj őshonos flórája védi, amelyek együttesen ellenállást nyújtanak a kórokozó fajok gyarmatosításával szemben azáltal, hogy versengenek az alapvető tápanyagokért és a bélfalhoz való kötődésekért. Az antibiotikumok megzavarják a gát mikroflóráját és csökkentik a védelmet a patogén mikroorganizmusok kolonizációja ellen.

A C. difficile fertőzés klinikai megnyilvánulásai a tünetmentes gazdától a toxikus megakolonig terjednek. Az akut fertőzés tipikus jelei és tünetei a hasmenés (naponta több mint 3 laza széklet), étvágytalanság, hányinger; a vér leukocitózisának általános elemzésében. A súlyos lefolyást hipoalbuminémia, magas vércukorszint jellemzi.

A Clostridial fertőzés laboratóriumi és instrumentális diagnosztikáját többféle módon végezzük. A legelterjedtebb az enzim immunvizsgálat a székletben található A és B toxin Clostridium difficile meghatározásával. A módszer érzékenysége 75-95%, a specificitás 83-98%. Más módszerek közé tartozik a toxigenikus C. difficile törzs polimeráz láncreakciója, a C. difficile glutamát dehidrogenáz vizsgálata, kolonoszkópia (pseudomembranosus colitis képének kimutatásával), morfológiai diagnosztika (a bélbiopsziák szövettani vizsgálata), C. difficile tenyésztése.

Amikor a tanulmányt ütemezik?

  • Hasmenés kialakulása azoknál a betegeknél, akik az előző 2 hónapban antibiotikumot kaptak, valamint hasmenés, amely 72 órával a kórházi kezelés után alakult ki;
  • ha magas kockázatú betegeknél pseudomembranosus colitis gyanúja merül fel: 65 év feletti életkor, hosszan tartó kórházi kezelés (különösen az intenzív osztályon való tartózkodás), műtét, rosszindulatú daganatok jelenléte, veseelégtelenség, vastagbél gyulladásos betegségei, kemoterápia, protonpumpa inhibitorok szedése, hipoalbuminémia, enterális táplálkozás, bél ischaemia;
  • leggyakrabban a C. difficile asszociált vastagbélgyulladás klindamicin vagy linkomicin (legfeljebb 6%), félszintetikus penicillinek (5–9%), széles hatásspektrummal rendelkező cefalosporinok alkalmazása után alakul ki.

Mit jelentenek az eredmények?

Összetevő Referenciaértékek
Clostridium difficile Toxin Anegatívan
Clostridium difficile toxin Bnegatívan

Mint minden in vitro diagnosztikai eljárás esetében, a vizsgálati eredményeket is csak az általános klinikai kép és más diagnosztikai módszerek fényében kell értelmezni..

A negatív vizsgálati eredmény nem zárja ki a C. difficile fertőzését; ennek oka lehet a toxinok proteolitikus lebontása a nem megfelelő mintatárolás miatt. Ha fertőzés gyanúja merül fel, a vizsgálatot meg kell ismételni - teszteljen egy másik székletmintát.

A pozitív teszteredmény nem zárja ki más kórokozók jelenlétét.

Jelentős mennyiségű vér jelenléte a székletmintákban egyes esetekben hamis pozitív eredményekhez vezethet..

  • A teszt nem alkalmazható a következő esetekben:
    • 1 évesnél fiatalabb gyermekeknél a hamis pozitív eredmények magas aránya miatt ebben a korcsoportban;
    • a kezelés hatékonyságának figyelemmel kísérése, mivel egyes betegeknél a C. difficile toxin a klinikai gyógyulás után hosszú ideig megtalálható a székletben.
  • A fertőzés után egy héttel a paraziták száma a székletben csökken, ami a teszt érzékenységének csökkenéséhez vezet. Az elemzéshez szükséges székletmintákat a tünetek megjelenésétől számított egy héten belül össze kell gyűjteni..

A széklet elemzése a helminták, a protozoonok és cisztáik petéi és lárvái szempontjából (Parasep)

Irodalom

  • Burke KE, Lamont JT. Clostridium difficile fertőzés: világméretű betegség. Bélmáj. 2014. január; 8. (1): 1-6.
  • Ardeshir Rineh, Michael J Kelso, Fatma Vatansever, George P Tegos, Michael R Hamblin. Clostridium difficile fertőzés: molekuláris patogenezis és új terápiák. / Expert Rev Anti Infect Ther. 2014 jan; 12 (1): 131-150.
  • Ivashkin V.T., Juscsuk N.D., Maev I.V., Lapina T.L., Poluektova E.A., Shifrin O.S., Tertychny A.S., Trukhmanov A.S., Sheptulin A A.A., Baranskaya E.K., Lyashenko O.S., Ivashkin K.V. Az Orosz Gasztroenterológiai Egyesület ajánlásai a Clostridiumdifficile-asszociált betegség diagnosztizálására és kezelésére. / Russian Journal of Gastroenterology, Hepatology, Coloproctology. 2016; 26 (5): 56-65.

Clostridia (Clostridiosis)

Általános információ

A clostridiosis (clostridium spp) akut fertőző betegség. A clostridia, egy gram-pozitív anaerob baktérium provokálja, amely endoszporákat képes előállítani. Ennek köszönhetően jól megőrződtek a külső környezetben. Ezeknek a baktériumoknak a fajtái termelik a legmérgezőbb mérgeket: botulinum-toxin, tetanospasmin, ε-toxin. Nagyon súlyos betegségeket okoznak: tetanusz, botulizmus, gázgangréna stb. De leggyakrabban a Clostridium difficile baktériumot érintik. Normális esetben ezek a baktériumok a nőknél a gyomor-bél traktus és a nemi szervek mikroflórájának részét képezik. A Clostridium difficile a normál mikroflóra képviselője, vastagbélgyulladást és enterocolitist okoz, ha túl aktívan szaporodik. A Clostridium perfringens baktérium által termelt toxin provokálhatja az élelmiszer által okozott betegséget, a Clostridium botulinum által termelt toxin pedig botulizmust okoz.

Patogenezis

  • A Clostridia dificile egy gram-pozitív bacillus, amely két exotoxint termel: enterotoxin A-t és citotoxin B-t. Mindkettő hasmenéses szindrómát vált ki. A spórák formájában lévő Clostridium difficile nagy ellenállást mutat a külső környezetben, a bélben képesek túlélni számos antibiotikum nagy koncentrációjában is. A Clostridia dificile a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás fő kórokozója, amely állapot újszülöttekre és kisgyermekekre veszélyes. Ezenkívül egyéb enterocolitist és vastagbélgyulladást is kiváltanak a nem megfelelő antibiotikum-kezelés után. A kórokozó érintkezés útján terjed. Az e kórokozó által okozott betegség a széles spektrumú antibiotikumokkal végzett kezelés alatt vagy után alakul ki. Egyes antibakteriális gyógyszerek (linkomicin, klindamicin, ampicillin stb.) Hatása alatt változások lépnek fel a bél mikroflórájában, és megjelennek a Clostridia dificile telepei. Aktívan szaporodnak és provokálják a betegséget. Ezenkívül a betegség kialakulhat az exogén fertőzés miatt az antibiotikum-kezelés alatt vagy közvetlenül utána. A betegség a kezelés abbahagyása után vagy néhány hét múlva alakul ki, elhúzódóan vagy krónikussá válhat.
  • Clostridium perfringens - gram-pozitív baktériumok, a toxikus fertőzések és a gázgangréna kórokozói. A Clostridium perfringens az opportunista mikroflóra képviselője, hosszú ideig fennáll a külső környezetben. A Clostridium perfringens baktériumok élelmiszer-eredetű fertőzéseket okoznak. Nyílt sebbe kerülve a Clostridium perfringens méreganyagokat termel, amelyek károsítják a környező szöveteket, és megteremtik a fertőzés további terjedésének feltételeit. Az A típusú C. perfringens a gáz gangréna fő etiológiai tényezője.
  • A Clostridium botulinum anaerob baktérium, amely oxigén hiányában növekszik. Spórákat hoz létre, amelyek elterjedtek a talajban, a vízben stb. A baktériumok táplálékba kerülnek, növekednek bennük és méreganyagokat termelnek. A szennyezett ételek, elsősorban a konzervek elfogyasztása után az ember megfertőződik botulizmusban.
  • A Clostridium tetani Gram-pozitív anaerob spóraképző baktérium. A tetanusz kórokozója. Kapcsolattartási módszerrel továbbítják. A baktériumok tetanospazmint termelnek, amely hatással van az idegrendszerre és provokálja a csíkos izmok tónusos összehúzódásait. Anti-tetanusz szérum semlegesíti. A baktérium szintén tetanolizint termel.

Osztályozás

A mai napig több mint száz Clostridia-fajt azonosítottak. Az orvostudományban osztályozásukat több elv szerint fogadják el. A morfológia szerint a következő csoportokat különböztetjük meg:

  • kerek végű spórájú rudak (C. tetani);
  • ovális subterminalis spórával ellátott rudak (C. botulinum);
  • szubterminális vagy központilag elhelyezkedő ovális spórával (a gáz gangréna kórokozói).

A kóros folyamatok típusa szerint:

  • enterális clostridiosisok (C. botulinum, C. perfringens, C. difficile);
  • traumás és poszttraumás (C. tetani, C. perfringens, C. novyi, C. histolyticum, C. septicum);
  • generalizált fertőzések: szeptikémia, szepszis.

Okoz

Normális esetben egy felnőtt és egy gyermek clostridia a bél mikroflórájában van. A székletben lévő Clostridia felnőtteknél nem haladhatja meg a 105 CFU / g értéket. De ha aktivációjuk bekövetkezik, és ennek következtében túl gyors szaporodás, ez a közérzet romlásához és a betegség kialakulásához vezet. Ezen baktériumok aktiválódását néhány külső és belső tényező kiválthatja:

  • Alacsony minőségű ételek - varrott, rossz minőségű, rontott ételek, valamint gyorsételek és egyéb ócska ételek fogyasztása.
  • Rendszeres stresszes helyzetek.
  • Kedvezőtlen ökológiai helyzet.
  • Állandó alváshiány, álmatlanság.
  • Gyengült immunitás.
  • Antibiotikumok, hormonális gyógyszerek, immunszuppresszánsok szedése.
  • Bélfertőzések.
  • A központi idegrendszer éretlensége.
  • Gyakori megfázás, influenza.
  • Sebészeti műveletek.

Tünetek

A Clostridiosisnak nincs tipikus klinikai képe. A megnyilvánulások attól függnek, hogy a kóros folyamat melyik rendszerben kezdődött. De mégis számos olyan jel emelkedik ki, amely a kórokozó típusától függetlenül megjelenik:

  • Emelt testhőmérséklet - elérheti a 39 fokot.
  • A hasi éles fájdalmak megjelenése, amelyek spasztikus jellegűek. Ha tapintást végeznek, a fájdalom még hangsúlyosabbá válik, a hasüreg falai feszültek.
  • Puffadás, puffadás.
  • Súlycsökkenés étvágyhiány és rossz egészségi állapot miatt.
  • Hasmenés, a vér néha kimutatható folyékony székletben, az élelmiszer részeiben.
  • Hányinger, gyakori hányás, néha - vér jelenléte a hányásban.

A Clostridiosis difficile pseudomembranosus colitisként alakul ki, ritkábban - hasmenéses szindróma vagy nekrotizáló enterocolitis.

A pseudomembranosus colitis típusa szerint a betegség leggyakrabban újszülöttekben és csecsemőkben alakul ki. A betegség akutan kezdődik - a testhőmérséklet emelkedik, a gyermek köpködik, hány, és hasmenéses szindróma alakul ki. A vizes székletben nyálka szennyeződések vannak, néha vér. A gyermek gyakran vastag nyálkát ürít rostos foltokkal. A széklet gennyes is lehet. A bőr szürke-halvány színt kap, a hason erek hálózata látható. A gyermekek puffadnak, és nem hajlandók enni. Ennek megfelelően a csecsemők fogynak. A belekben vérzés alakulhat ki, ami rendkívül életveszélyes állapot.

A betegség súlyos újszülötteknél, különösen koraszülötteknél. Megfelelő kezelés hiányában a halál lehetséges.

Elemzések és diagnosztika

A diagnózis felállításához a szakember szükségszerűen tanulmányozza a beteg kórtörténetét, figyelve arra, hogy elvégezték-e az antibiotikum-terápiát.

A széklet laboratóriumi vizsgálata a Clostridium difficile és toxinjaik jelenlétére kötelező. Szükség esetén elvégzik a vastagbél endoszkópos vizsgálatát, amelyben jellegzetes jelek találhatók - sárgás plakkok a nyálkahártyán, vastag réteg fedvények, fekélyes területek, amelyek fontosak lehetnek a differenciáldiagnózis folyamatában. Röntgenfelvétel lehetséges.

Vérvizsgálatot is végeznek, amelyben nem specifikus változásokat észlelnek a fertőzés nyilvánvaló formáival.

Kezelés

A diagnózis megerősítése után a székletben lévő clostridia kezelését a fertőzés típusától függően végzik. Ha a páciensnek tünetmentes Cl-hordozása van. difficile, a kezelést nem gyakorolják.

Clostridium difficile (Clostridioides difficile)

Meghívjuk Önt a Telegram @Gastroenterology csatornáraHa a kezelés nem működikNépszerű a gyomor-bélrendszeri betegségekrőlSavasság
gyomor

A Clostridium difficile (latin Clostridioides difficile, a Clostridium difficile hagyományos név, a Peptoclostridium difficile szinonimája) a mindenütt jelenlévő baktériumok egy faja. A Clostridioides difficile fertőzések a hasmenés és a kórházi halálozás fő okai.

A Clostridia dificile a baktériumok modern taxonómiájában *

A közelmúltig a Clostridia dificile faj a Clostridium nemzetségbe tartozott, amely a Clostridiaceae családba, a Clostridiales rendbe, a Clostridia osztályba tartozik és Clostridium difficile-nak hívták. A közelmúltban ennek a fajnak a helye a baktériumok taxonómiájában többször megváltozott, átsorolták a Peptoclostridium nemzetségbe, Peptoclostridium difficile nevet kaptak, és 2016-ban átkerültek az újonnan szerveződött Clostridioides nemzetségbe, amely a Peptostreptococcaceae családba tartozott, azonos rendű Clostridiales és a Clostridia típus, Firmicutes, Terrabacteria csoport, a baktériumok királysága, ezért Clostridioides difficile néven vált ismertté (a Clostridium difficile érvényes megfelelő neve.

* A biztonság és a könnyű használat érdekében az USA Nemzeti Biotechnológiai Információs Központjának taxonómiája vezérli, nem állítva, hogy jobb vagy rosszabb, mint mások.

Clostridioides difficile. Általános információ

A Clostridioides difficile gram-pozitív spóraképző szigorúan anaerob baktériumok, amelyek nagy, hosszúkás rudak alakúak, középen kidudorodva. A Clostridioides difficile hosszú ideig fennmaradhat a külső környezetben. Spórái hőállóak.

A Clostridioides difficile természetesen ellenáll a legtöbb antibiotikumnak.

A Clostridioides difficile toxikus törzsei számos kórokozót okoznak. A legtöbbet tanulmányozottak közülük:

  • toxin A (enterotoxin)
  • toxin B (citotoxin)
  • a bélmozgást gátló fehérje
A Clostridium (Clostridioides) difficile egészséges embernél
A Clostridium (Clostridioides) difficile által okozott antibiotikumokkal társult hasmenés és pseudomembranosus enterocolitis

Az antibiotikumokkal társított hasmenés (AAD) az egyik komplikáció, amely az antibiotikumot szedő betegek 5–25% -ában fordul elő. A Clostridium difficile nem az egyetlen oka az AAD-nak, bár meglehetősen gyakori (az esetek körülbelül egyharmada). Az AAD-t a Salmonella spp., Az A típusú Clostridium perfringens, a Staphylococcus aureus, a Klebsiella oxytoca, a candida gombák és más mikroorganizmusok is okozhatják. Az AAD az egyik leggyakoribb kórházi fertőzés. Csak az Egyesült Államokban évente legfeljebb 1 millió AAD-esetet jelentenek. A Clostridium difficile jelentős hordozása ellenére a csecsemők gyakorlatilag nem kapják meg a Clostridium difficile által okozott AAD-t.

Az AAD megjelenése annak a ténynek köszönhető, hogy az antibiotikumok nemcsak a kórokozót, hanem a normális bél mikroflórát is elnyomják, amely normál körülmények között nem teszi lehetővé a patogén és opportunista mikroorganizmusok szaporodását. Az antibiotikumok normál mikroflóra hatásának eredményeként az emberi testben a gyógyszerrezisztens patogén és opportunista mikrobák (köztük a Clostridium difficile) száma jelentősen növekedhet.

Szinte minden antimikrobiális szer okozhat AAD-t, de a betegségek előfordulása jelentősen függ az antibiotikum típusától (szinte független az adagtól). Leggyakrabban az AAD okozza a klindamicin, a cefalosporinok, az ampicillin bevitelét.

Az AAD megnyilvánulásai az enyhe hasmenéstől a súlyos enterocolitisig terjednek, amelyet pseudomembranosus colitisnek neveznek. Az esetek túlnyomó többségében a pseudomembranosus colitis oka a Clostridium difficile fertőzés..

A Clostridium difficile által okozott súlyos AAD-formák kialakulásának fő kockázati tényezője az antibiotikum-terápia. Még a széles spektrumú antibiotikum egyetlen dózisa is, függetlenül a dózistól és a beadás módjától, AAD és pseudomembranosus colitis kialakulásához vezethet. A hosszan tartó kórházi tartózkodás szintén kockázati tényező, különösen a Clostridium difficile hordozókkal azonos osztályon..

Pseudomembranosus vastagbélgyulladás
(Bunova S.S. és mások)

A pseudomembranosus vastagbélgyulladást bőséges, gyakori vizes hasmenés jellemzi, néha vérrel, nyálkával és gennygel keverve. A hasmenést általában láz, 38,5–40 ° C-ig megemelkedett hőmérséklet, görcsös vagy tartós jellegű közepes vagy intenzív hasi fájdalom kíséri. Halálozás kezelés hiányában pseudomembranosus colitisben szenvedő betegeknél - 15-30%

A Clostridium difficile fertőzés egyik jellemzője a gyakori - átlagosan 20–25% -os - visszaesés, amelyet a Clostridium difficile spórák jelenléte a bélben vagy újbóli fertőzés okoz. Általában a kezelés után gyógyulás vagy javulás következik be, de a 2-28. Napon (átlagosan 3-7 nap után) relapszus alakul ki, azonos a kezdeti epizóddal.

A Clostridium (Clostridioides) difficile által okozott AAD diagnosztikája és kezelése

A Clostridium difficile által okozott betegségek fő károsító tényezői az emberi testben az A és B toxinok. A Clostridium difficile nem minden törzse termeli ezeket a toxinokat. A Clostridium difficile toxigén törzseivel való fertőzés kimutatására elemzik a székletet az A és B toxinok jelenlétére, vagy a széklet elemzését - a Clostridium difficile tenyésztését. Normális esetben a teszt eredményeinek negatívnak kell lenniük..

AAD észlelése esetén a betegséget okozó antibiotikumot törölni kell. A súlyos AAD és a pszeudomembranosus vastagbélgyulladás kezelése magában foglalja a vankomicinnel vagy metronidazollal történő terápiát, amelyekre a legtöbb Clostridium difficile törzs érzékeny. Ne szedjen hasmenéscsillapító gyógyszereket és görcsoldókat súlyos szövődmény kialakulásának veszélye miatt - mérgező megakolon.

A probiotikumok közül az Enterol hatékony, liofilizált Saccharomyces boulardi élesztőt tartalmaz, amely közvetlen antimikrobiális hatást fejt ki nemcsak a Clostridium difficile, hanem más mikroorganizmusok ellen is, amelyek AAD-t okozhatnak. Az AAD kialakulásának megakadályozása és a bél mikroflóra helyreállítása az antibiotikum (vankomicin vagy metronidazol) visszavonása után a természetes mikroflóra képviselőinek törzseit tartalmazó gyógyszereket használnak: Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus rhamnosus, Bifidobacterium longum, Enterococcus faecium és mások (Linex, Bifiform).

A Gasztroenterológiai Világszervezet tudomásul veszi a Lactobacillus casei DN-114 001 törzs Clostridium difficile-hoz társuló hasmenés kezelésére, valamint a következő probiotikus törzsek (Probiotikumok és prebiotikumok. Gyakorlati ajánlások) megelőzésére gyakorolt ​​hatásosságát:

  • Lactobacillus casei DN-114 001 erjesztett tejben, Lactobacillus bulgaricus és Streptococcus thermophilus 10 10 NE, naponta kétszer
  • Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium bifidum (speciális törzsek) - 2 x 10 10 mindegyik, naponta egyszer
  • Saccharomyces cerevisiae (boulardii). Kor 1 év - 2 x 10 10 NE naponta
  • Oligofruktóz - 4 g, naponta háromszor, 4 g.
Antiszkrét gyógyszerek, mint a Clostridium (Clostridioides) difficile-hoz társuló hasmenés kiváltó okai

Jelenleg bizonyított összefüggés az antiszekretoros gyógyszerekkel végzett kezelés és a Clostridium difficile által társított hasmenés kialakulása között.

Vannak olyan tanulmányok, amelyek azt mutatják, hogy azoknál a betegeknél, akik protonpumpa-inhibitorokat (PPI) kapnak, amelyeket a gyomor savtermelésének elnyomására használnak, a Clostridium difficile fertőzéssel járó hasmenés gyakorisága 65% -kal nő (Samsonov A.A., Odintsova A.N.)... Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) 2012. február 8-án üzenetet adott ki arra figyelmeztetve a betegeket és az orvosokat, hogy a protonpumpa-gátlók használata növelheti a Clostridium difficile által társított hasmenés kockázatát. A tartósan hasmenésben szenvedő PPI-s betegeknél a Clostridium difficile által társított hasmenést kell figyelembe venni lehetséges diagnózisként..

Van összefüggés a H2-blokkoló terápia és a Clostridium difficile által társított hasmenés között is. Sőt, azoknál a betegeknél, akik további antibiotikumot kaptak, az ilyen hasmenés kialakulásának valószínűsége sokkal nagyobb. Antibiotikumot kapó vagy nem kapó betegek esetében a kórházból való kilépés után 14 nappal H2-blokkolókkal kezelt betegek száma a Clostridium difficile által társított hasmenés egy esetére 14, illetve 425 volt (Tleyjeh IM et al., PLoS One. 2013; 8 (3): e56498.

Clostridium (Clostridioides) difficile - a kórházi fertőzések oka
A Clostridium (Clostridioides) difficile ellen aktív antibiotikumok
A bezlotoxumab egy új gyógyszer a Clostridium difficile fertőzés kiújulásának megelőzésére

2016. október 21-én az amerikai FDA jóváhagyott egy új gyógyszert a Clostridium difficile fertőzés kiújulásának megelőzésére 18 év feletti betegeknél - bezlotoxumab, Zinplava kereskedelmi név. A bezlotoxumab egy monoklonális antitest, amelyet a Clostridium difficile toxin B semlegesítésére terveztek.

A bejegyzést kérelmező a Merck & Co., Inc. (USA).

Oroszországban, valamint az Európai Unió országaiban a bezlotoxumab nincs regisztrálva.

A bezlotoxumab 2017 óta szerepel az ATX-ben. A "J06B immunglobulinok" csoportjába tartozik, és új J06BB21 kódot kapott.

Modern stratégiák a Clostridium difficile fertőzés diagnosztizálására és kezelésére

A XXI. Század eleje óta a világ minden országában jelentősen megnőtt a Clostridium difficile (CDI) által okozott fertőző betegségek száma. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok a CDI-t "sürgős fenyegetésként" határozták meg, kiemelve a fertőzés megelőzésére irányuló sürgős és agresszív fellépés szükségességét.

A modern fogalmak szerint a C. difficile fertőzés olyan betegség, amely akkor alakul ki, amikor a bél mikrobiómájának összetétele a C. difficile toxigén törzseinek túlzott kolonizációja miatt megzavaródik, és a klinikai megnyilvánulásoknak más tartománya van az enyhe, önkorlátozott hasmenéstől a pseudomembranosus vastagbélgyulladásig, a toxikus megakolonig és a szeptikus sokkig.

A statisztikai adatok azt mutatják, hogy jelenleg a CDI morbiditása és mortalitása riasztó ütemben növekszik, és az egész világon történelmileg magas szinten van, ami összefüggésben áll az A toxinok túltermelésére képes hipervirulens C. difficile törzs, az NAP1 / 027 PCR ribotípus terjedésével. és B, valamint bináris toxin termelődése.

Az Egyesült Államokban évente 250 000 CDI-eset és 14 000 haláleset fordul elő. A CDI 1 esetének kezelésének pénzügyi költsége eléri a 42 316 USD-t. A CDI-kezelés teljes költsége az Egyesült Államokban eléri az évi 6,3 milliárd USD-t.

A C. difficile jelenleg az antibiotikumokkal társult hasmenés (AAD) vezető oka és a kórházi fertőzések fő kórokozója Európában, az USA-ban, Kanadában és Ausztráliában. Európában és Észak-Amerikában a C. difficile az összes AAD 20% -át és a nosocomialis AAD összes esetének 40-45% -át teszi ki. Ázsiában a C. difficile fertőzést ritkábban regisztrálják, mint Európában és az Egyesült Államokban. Az Ázsiában elterjedt C. difficile ribotípusok 70% -a nem tartozik a 23 "európai" törzs egyikébe sem, és a törzsek 11% -a egyáltalán nem tipizált.

Az Orosz Föderáció kórházi betegek körében a CDI kimutatásának gyakoriságára vonatkozó információk korlátozottak. E.V. kutatása szerint Volchkova és mtsai. A gasztroenterológiai osztályon kórházba került betegek között a megerősített CDI gyakorisága 3,8%, a hasmenésben szenvedőknél - 39,2%. Egy szentpétervári multidiszciplináris kórházban a székletben szenvedő AAD-betegek 47,7% -a talált A és B toxint..

A CDI etiológiája és epidemiológiája

A C. difficile egy gram-pozitív obligát-anaerob spóraképző bacillus, amely számos állat- és emberfaj belében él. A C. difficile elterjedt a környezetben, ahol hosszú ideig fennmaradhat spórák formájában. A C. difficile toxigén törzsek tünetmentes hordozásának gyakorisága a belekben különböző szerzők szerint egészséges felnőtteknél 1-3%, újszülötteknél - 30-50%, kórházi betegeknél - 20-50%, időseknél időseknél - 57 %.

A CDI forrása a betegek és a C. difficile toxigén törzsének hordozói. A CDI kialakulásának kockázati tényezői: idős kor (65 év felett); kórházakban vagy idősek otthonában tartózkodni; antibiotikum terápia; protonpumpa inhibitorok (PPI) szedése; gyulladásos bélbetegség; immunhiányos állapotok; súlyos kísérő patológia (égési betegség, urémia); kapcsolat egy beteg emberrel vagy a C. difficile hordozójával; járóbeteg-orvosi ellátás; endoszkópos vizsgálatok és sebészeti beavatkozások a gyomor-bél traktus szervein.

A CDI fő kockázati tényezői az antibiotikum-terápia és a fekvőbeteg-kezelés (a kórházi kezelés minden további hetében 8% -kal nő a fertőzés kockázata). A betegség kockázata az antibiotikum-kezelés alatt és törlésüket követő 1 hónapon belül 7-10-szeresére nő, és az antibiotikum-terápia befejezése után 3 hónapig 2-3-szorosára növekszik. Még egyetlen adag antibakteriális gyógyszer (ABD) is okozhat CDI-t. A CDI kialakulásának legnagyobb kockázata a klindamicin, a cefalosporinok és a fluorokinolonok alkalmazásával jár. A CDI-t ritkán okozó antibiotikumok közé tartoznak az aminoglikozidok, a klóramfenikol, a metronidazol, a tetraciklinek és a vankomicin.

A CDI jelenleg a leggyakoribb egészségügyi fertőzés. A C. difficile kórházi fertőzését a CDI tüneteinek megjelenése jelzi több mint 48 órával a kórházi ápolás után vagy 4-12 héten belül a kórházból történő kivonás után. A C. difficille spórák átvitele az egészségügyi intézményekben főleg az egészségügyi személyzet, a gondozók, valamint az újrafelhasználható egészségügyi eszközök (betegellátási cikkek, műszerek, sztetoszkópok, hőmérők, mosogatók, hajók stb.) Útján történik..

Az irodalmi adatok azt mutatják, hogy megnőtt a kórházon kívüli CDI-esetek száma, többek között azoknál a betegeknél, akiknél a betegség kialakulásának hagyományos kockázati tényezői nem voltak. A C. difficile fertőzés akkor tekinthető közösségileg szerzettnek, ha a tünetek a kórházon kívül, a kórházi tartózkodás első 48 órájában vagy a lemondást követően több mint 12 héten belül jelentkeznek. Európában és az Egyesült Államokban a C. difficile fertőzések 20–27% -a közösségben szerzett.

A közösségben megszerzett CDI eseteinek egyharmada az előző 12 hétben antibiotikum-terápia hiányában fejlődik ki, és az esetek 31% -a korábbi protonpumpa-gátlókkal történő kezeléshez kapcsolódik. A kórházon kívüli CDI-t a betegek fiatalabb kora, könnyebb lefolyás és alacsonyabb komorbiditás jellemzi, mint a nosocomiális CDI esetében..

A C. difficile fertőzés patogenezise

A CDI-t csak a C. difficile toxigén törzsei okozzák. A C. difficile patogenitási faktorok szintetizálásának képességét a patogenitási lokusz (PaLoc) jelenléte okozza, amely a tcdA, tcdB, tcdC, tcdE, tcdD géneket tartalmazza. A C. difficile fő patofiziológiai hatását az A toxin (TcdA), amely enterotoxin, és a B toxin (TcdB) váltja ki, amelynek citotoxikus hatása van..

A C. difficile toxinok nagy fehérjemolekulák - az összes ismert exotoxin közül a legnagyobbak. A TcdB citopátiás hatása tízszer erősebb, mint a TcdA. Mindkét toxin az emberi test több tucat sejttípusára jellemző. Az NAP1 / 027 ribotípus hipervirulens C. difficile törzse bináris toxint (CDT) is termel, amely fokozza a mikroba tapadását és kolonizációját, valamint komplexet képez az enterocita membránján, amely megzavarhatja a citoszkeleton szerkezetét és enterocita apoptózist indukálhat..

A bél mikrobiota összetételének megsértése az antibiotikumok, kemoterápiás gyógyszerek és más káros tényezőknek való kitettség miatt a legfontosabb tényező a C. difficile kórokozó potenciáljának megvalósulásában. A vastagbélben csökkenő kolonizációs rezisztencia körülményei között a C. difficile spórák vegetatív formává csíráznak, amely toxinokat termel, majd a vastagbél nyálkahártyájának gyulladása és hasmenése alakul ki..

A C. difficile fertőzés klinikai bemutatása

A CDI klinikai megnyilvánulásai a tünetmentes kolonizációtól, az enyhe hasmenéstől a pseudomembranosus colitis kialakulásáig terjednek, amelyet toxikus megakolon, bélperforáció, szepszis, szeptikus sokk okoz, többszörös szervi elégtelenséggel. A CDI tünetei 48-72 órával a C. difficile spórákkal való fertőzés után jelentkeznek.

Az enyhe CDI-t a hasmenés kialakulása jellemzi, amelynek széklet gyakorisága legfeljebb napi 3-5-szer, mérsékelt fájdalom és kellemetlen érzés a hasban. Az antibakteriális gyógyszerek törlése a fertőzés tüneteinek eltűnéséhez vezethet.

A mérsékelt CDI-t súlyos láz, mérsékelt hasmenés, vastagbélgyulladás tüneteivel, fájdalom és kellemetlen érzés jellemzi a has alsó részén, súlyosbítja tapintás. A széklet gyakori, folyékony, napi 10-15 alkalommal, patológiás szennyeződésekkel, nyálka és vér formájában. Az antibiotikumok törlése nem vezet a tünetek teljes eltűnéséhez.

A súlyos CDI az Európai Klinikai Mikrobiológiai és Fertőző Betegségek Társaságának (2014) meghatározása szerint a betegség olyan esete, amikor súlyos vastagbélgyulladás tünetei jelentkeznek, vagy amikor a betegnek egy (vagy több) kedvezőtlen prognosztikai tényezője van, amelyek a következők:

  • életkor> 65 év;
  • súlyos leukocitózis (leukocita szám> 15 x 10x9 / l);
  • csökkent szérum albuminszint (133 vagy> 1,5 μmol / l).

A súlyos C. difficile fertőzés diagnosztikai kritériumai

  • láz 38,5 ° C felett
  • hidegrázás
  • a bélelzáródás jelei
  • instabil hemodinamika
  • légzési zavar
  • a tudat változásai
  • leukocitózis több mint 15 x 10 x 9
  • kifejezett leukocita eltolódás balra (a stab neutrofilek több mint 20% -a)
  • a kreatinin 1,5-szeres növekedése
  • albumin kevesebb, mint 25 g / l
  • a vér laktátszintjének növekedése több mint 5 mmol / l

Instrumentális kutatási módszerek

  • az MVP endoszkópos jelei
  • A hasi szervek CT-vizsgálata - megakolon, a bélfal megvastagodása, ascites

A pseudomembranosus vastagbélgyulladás (PMC) a C. difficile fertőzés súlyos formájának specifikus megnyilvánulása, és klinikailag vizes hasmenéssel, napi 15-30-szoros széklet gyakorisággal jelentkezik, gyakran vérrel, nyálkával és gennygel. A hasmenés enyhe vagy akár hiányozhat is a bélelzáródás kialakulásával és a folyadék megkötésével a kitágult, atóniás vastagbélben. Jellemző a 38,5-40 ° C-os láz, görcsös vagy tartós hasi fájdalom. Egy általános vérvizsgálat leukocitózist (10-20 x 109 / l) mutat ki leukemoid reakcióig (több mint 50 x 10x9 / l)..

Az MVP kitűnő formája. A CDI-ben szenvedő betegek 3-8% -ánál fulmináns fertőzés alakul ki, amelyet magas halálozási arány (akár 80%) jellemez. A betegeket az alsó hasi fájdalom vagy a diffúz jellegű fájdalom, a hasmenés (gyakran vizes, ritkán vérrel kevert), az elülső hasfal izomfeszültsége, láz, hipovolémia, tejsavas acidózis, súlyos leukocitózis (legfeljebb 40 x 109 / l és több). Az MVP fulmináns formáját a bélelzáródás, a toxikus megakolon, a vastagbél perforációja, a peritonitis és a szeptikus sokk kialakulásával járó szövődmények jellemzik. Ezen betegek közül soknak colectomia szükséges, és általában magas a halálozási aránya.

Ismétlődő CDI

A betegség kiújulása a CDI-ben szenvedő betegek 20-30% -ában alakul ki. A CDI megismétlődését a klinikai tünetek újraindulása jelzi a kezelés befejezését követő 8 héten belül, vagy az első epizód megjelenését követő 8 héten belül. A CDI megismétlődése növeli a halálozás kockázatát, valamint a páciens tartós elszigeteltségét és a kezelés magas költségeit okozza..

A relapszusok (egyes esetekben az újbóli fertőzés) oka a bél mikroflórájának megsértése, a kórokozó spórák rezisztenciája, immunhiányos betegeknél a C. difficile toxinokkal szembeni hatástalan immunválasz. Feltételezzük, hogy a recidívák kialakulásában jelentős szerepet játszik a C. difficile azon képessége, hogy olyan biofilmeket képezzen, amelyek megvédik a mikrobát a káros külső hatásoktól (antibakteriális gyógyszerek, immunválasz stb.), És részt vesznek a spórák kialakulásában is..

A visszaesés kockázati tényezői ugyanazok az antibakteriális gyógyszerek alkalmazása, amelyek kiváltották a CDI első epizódját, az antiszekréciós terápiát és az időskort. Három kockázati tényező (kórházi kezelés, antibiotikum-terápia, PPI-kezelés) jelenléte jelentősen növeli a kiújulás kockázatát a beteg életkorától függetlenül.

Nincs egységes CDI besorolás. A C. difficile fertőzésről szóló számos külföldi és hazai publikáció elemzése után javasoljuk ennek a betegségnek az alábbi osztályozását a gyakorlati egészségügyi ellátásban.

A C. difficile fertőzés osztályozása (Nikolaeva I.V., Shestakova I.V., Murtazina G.Kh., 2017)

A származási helyen

  • Kórházi
  • Közösség által megszerzett
  • Klinikailag kifejezett
  • Tünetmentes (a toxigén C. difficile baktérium hordozása)

Súlyosság szerint

  • Könnyen
  • Közepes
  • Nehéz
  • Fulmináns
  • Visszaesésekkel
  • Nincs visszaesés
  • Mérgező megakolon
  • Vastagbél perforációja
  • Hashártyagyulladás
  • Exudatív enteropátia
  • Vérmérgezés
  • Bakteremia
  • Túlfeszültség-levezető
  • Ascites

A C. difficile fertőzés diagnózisa

A CDI diagnózisának fő kritériumai

  1. A CDI + jellegzetes klinikai tüneteinek jelenléte a C. difficile toxin (toxinok) és (vagy) toxint termelő C. difficile törzs székletében a beteg állapotát magyarázó egyéb ok hiányában.
  2. A pseudomembranosus colitis jellegzetes endoszkópos megnyilvánulásainak jelenléte fibrocolonoscopia alatt és / vagy patomorfológiai változások a szövettani vizsgálat során.

C. difficile fertőzés mikrobiológiai diagnózisa

A mikrobiológiai diagnosztika általános alapelvei:

  1. Csak a CDI klinikai megnyilvánulásaival rendelkező betegek vizsgálatát javasoljuk.
  2. A CDI diagnosztizálásához ajánlott meghatározni a nemzetspecifikus klostridium-glutamát dehidrogenáz (GDH) enzimet, az A és B toxinokat, valamint a C. difficile tiszta tenyészetének izolálását annak antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének meghatározásával..
  3. Ha egy betegnél kialakul a CDI klinikai képe, akkor ajánlott megkezdeni a kezelést, mielőtt laboratóriumi megerősítést kapna..
  4. Nem megfelelő ismételt laboratóriumi vizsgálatokat elvégezni egy antibiotikum-terápia után, klinikai javulás mellett, mivel a szerológiai reakciók 30 napig pozitívak maradnak.
  5. Új negatív teszt 1 negatív teszt után 7 napig nem ajánlott.
  6. A negatív laboratóriumi vizsgálati eredmények nem zárják ki a kórokozó jelenlétét.

A laboratóriumi vizsgálatok egyike sem alkalmazható önálló módszerként a CDI diagnosztizálására. Optimális három laboratóriumi módszer kombinációját használni (GDH, A és B toxinok), amely lehetővé teszi a vizsgálatok lehető legmagasabb érzékenységét és specificitását..

A C. difficile glutamát dehidrogenáz meghatározása a székletben

A GDH, egy nemzetspecifikus enzim, amely a glutamátot a-ketoglutaráttá alakítja, a Clostridium nemzetség számos tagjában jelen van, beleértve a C. difficile-t is (a törzs toxigenitásától függetlenül). GDH meghatározása ajánlott a C. difficile jelenlétének szűrésére. A GDH kimutatásához használjon ICA-t és / vagy ELISA-t. Ennek a tesztnek a specificitása alacsony, mivel ez az enzim jelen van a Clostridium nemzetség többi tagjában. Ha ez a teszt pozitív, további vizsgálatokat végeznek a C. difficile toxinok jelenlétére vonatkozóan..

A C. difficile székletében található A és B toxinok meghatározását a következő módszerekkel végzik:

  • ELISA és / vagy ICA;
  • tenyésztési módszer a C. difficile izolált tiszta tenyészete toxigicitásának későbbi meghatározásával;
  • PCR;
  • biológiai módszer sejttenyészeten citopátiás hatásra.

A székletben lévő C. difficile toxinok A és B kimutatására szolgáló ELISA széles körben elterjedt a klinikai gyakorlatban, egyszerűen elvégezhető, de alacsony érzékenységű (75-95%), 83-98% -os specificitással. Az elmúlt években kombinált ELISA teszteket alkalmaztak a GDH és a C. difficile toxinok meghatározására. Ezek a tesztek nagyon gyorsak és olcsóbbak, mint a molekuláris genetikai vizsgálatok. A C. difficile toxigén törzsei vannak a tcdA gén mutációjával, amelyek betegségeket okoznak és A toxint termelnek, amelyet a szerológiai módszer nem mutat be..

Molekuláris genetikai módszer a C. difficile fertőzés diagnosztizálására

A molekuláris módszerek (PCR, ribotipizálás, pulzáló mezőgél-elektroforézis, multilokusz-analízis stb.) Lehetővé teszik a C. difficile genom jelenlétének kimutatását a székletben és annak replikációját. A PCR meghatározza a C. difficile toxigenitását és egyéb patogén tényezők jelenlétét is. A C. difficile toxigén törzseinek kimutatásához az A és / vagy B toxint kódoló patogén genom specifikus régióinak amplifikációját alkalmazzuk.

Bakteriológiai módszer

A bakteriológiai módszer lehetővé teszi a C. difficile tiszta tenyészetének a székletből történő izolálását, annak ABP-érzékenységének és citotoxicitásának meghatározását a sejttenyészet semlegesítési reakciójában. Ennek a diagnosztikai módszernek a hátránya a fáradságosság (a vizsgálat időtartama 2-3 nap), a kultúrával és az anaerob felszereléssel való munkavégzéshez szükséges speciális készségek iránti igény. Oroszországban számos laboratóriumban nincsenek berendezések a kötelező anaerobokkal való munkavégzéshez.

Jelenleg a C. difficile toxigén tenyészete referenciamódszernek számít, és a klinikai intézmények legtöbb mikrobiológiai laboratóriumában a rutin gyakorlatban nem alkalmazzák. A bakteriológiai módszer szükséges a C. difficile klinikai törzseinek antimikrobiális gyógyszerekkel szembeni érzékenységének és a CDI epidemiológiai megfigyelésének meghatározásához..

Nem specifikus laboratóriumi vizsgálatok

  1. Teljes vérkép: leukocitózis, súlyos esetekben meghaladja a CDI-t (15,0 x 10x9 / l), a leukocita szám elmozdulása balra, fokozott ESR. Leukemoid reakció, amelyben a leukociták száma meghaladhatja a 40,0-50,0 x 10x9 / l értéket - kedvezőtlen prognosztikai jel.
  2. Coprogram: nyálka, eritrociták megjelenése, a leukociták számának növekedése, néha Charcot-Leiden kristályok észlelhetők.
  3. Biokémiai vérvizsgálat: a betegség súlyos lefolyásával hipoproteinémia, hipoalbuminémia (kevesebb, mint 3 g / dl), hiperkreatininémia (a kezdeti szint több mint 50% -a), elektrolit-zavarok (hipokalémia) figyelhetők meg.

Instrumentális diagnosztika

Az endoszkópos vizsgálatokat csak akkor szabad elvégezni, ha a CDI klinikai gyanúja negatív laboratóriumi vizsgálattal fennáll, vagy ha a vastagbél egyéb betegségei (pl. IBD) esetén differenciáldiagnózisra van szükség a bélperforáció magas kockázata miatt. Az MVP endoszkópos diagnózisa elegendő a CDI C. difficile fertőzés diagnózisának igazolásához.

A vastagbél rektosigmoidoszkópiája vagy kolonoszkópia során CDI-vel a nyálkahártya gyulladásos változásai tárulnak fel - a hiperémia fókuszterületeitől a pszeudomembranosus colitis megnyilvánulásáig és jellegzetes megnyilvánulásáig (pszeudomembránok észlelése a vastagbél nyálkahártyáján - kerek, enyhén emelkedett sárgás plakkok a nekrotikus hámból). Az esetek többségében pszeudomembránok találhatók a vastagbél rectosigmoid szakaszában, ritkán - a vastagbél proximális szakaszain, ezért a fibrocolonoscopia az MVP endoszkópos diagnózisának előnyös módszere..

Szövettani vizsgálat. A biopszia nem egy rendkívül specifikus kutatási módszer, de a legtöbb esetben lehetővé teszi az MVP differenciáldiagnózisát fekélyes vastagbélgyulladással, Crohn-betegséggel és más betegségekkel. Szövettanilag az álmembránokat a fibrin, a neutrofilek és az epithelialis detritusok képviselik. A vastagbél nyálkahártyájában a mirigyek cisztás megnagyobbodása és a fibrinodikus nekrózis gócai tárulnak fel..

A komputertomográfia és az MVP-vel végzett echográfia a vastagbél falának megvastagodó vagy diffúz ödémáját tárja fel, pericolitis és súlyos esetekben hasi effúzió tüneteivel. A hasi szervek ultrahangvizsgálata lehetővé teszi az MVP és egyéb betegségek differenciáldiagnózisát. Az MVP közvetett ultrahang jelei: a vastagbél falának rétegződése, megvastagodása és csökkent echogenitása, a haustra ellapulása, a paracolus szövet ödémája, a sigmoid vastagbél mesentériájának echo struktúrájának beszivárgása és heterogenitása.

C. difficile fertőzés etiotrop terápiája

A betegnek (ha lehetséges) fel kell függesztenie azokat az antibakteriális gyógyszereket, amelyek a CDI klinikai tüneteit okozták. A széles spektrumú antibiotikumok (fluorokinolonok, cefalosporinok, ampicillin, aminoglikozidok, klindamicin, linkomicin stb.) Parenterális beadása teljesen megszűnik..

Dinamikus megfigyelés a gyógyszeres terápia 24-48 órás késleltetésével lehetséges a klinikai hatás felmérésére a szisztémás antibiotikum-terápia törlésének hátterében, amely a betegség kialakulásához vezetett a CDI enyhe formáiban. Ha a páciensnek folytatnia kell az antibiotikum-terápiát, akkor ajánlott olyan antibiotikumot előírni, amely ritkán vezet CDI kialakulásához.

Az etiotróp terápia célja a C. difficile eltávolítása a belekből. A választott gyógyszerek a metronidazol és a vankomicin. A metronidazollal szembeni C. difficile rezisztencia ritka, és továbbra is az enyhe vagy közepesen súlyos CDI első vonalbeli kezelése. A glikopeptid csoport antibiotikumai hatékonyabbak - a teicoplakin (az Orosz Föderációban nem regisztrálták) és a vancomycin, amely nem szívódik fel a belekből..

Bizonyíték van arra, hogy az új makrociklusos antibiotikum, a fidaxomicin CDI-jének kezelése magas hatékonysággal rendelkezik, amelynek szűk antibakteriális hatása van. A fidaxomicin baktériumölő hatással bír a C. difficile ellen az RNS szintézisének gátlásával, és nem befolyásolja jelentősen a kötelező bél mikroflórát (amelyet az Orosz Föderáció nem regisztrált). A C. difficile fertőzés első epizódjának és első kiújulásának kezelését a klinikai megnyilvánulások súlyossága határozza meg.

Azokban az esetekben, amikor a toxinok és a CDI kórokozójának mikrobiológiai igazolása nem áll rendelkezésre, ha a betegnek hajlamosító tényezői vannak a CDI kialakulására és jellegzetes klinikai megnyilvánulásaira, empirikus antimikrobiális terápiát (metronidazol / vankomicin) írnak elő. Ezekben a klinikai helyzetekben a CDI diagnózisa megerősítést nyer, ha van etiotrop terápia klinikai hatása (diagnózis ex juvantibus). A klinikai gyógyulás és a kezelés befejezése után utólagos vizsgálat nem ajánlott (a toxinok és baktériumok laboratóriumi vizsgálata a tünetek megszűnésétől számított 30 napig is pozitív lehet).

A CDI ígéretes kezelése a C. difficile A és B toxinjainak monoklonális antitestek intravénás beadása antibiotikumokkal (vankomicin vagy metronidazol) kombinálva. Ennek a kezelési rendnek a használata a CDI esetében jelentősen csökkenti a betegség relapszusainak gyakoriságát, összehasonlítva az antibiotikumok monoterápiás kezelésével.

C. difficile fertőzés kezelése

Elsődleges CDI

A CDI könnyű, mérsékelt formája szövődmények nélkül

  • 500 mg metronidazol orálisan, 8 óránként 10-14 napig

Súlyos CDI, szövődmények nélkül

  • 125 mg vankomicin szájon át 6 óránként, 10-14 napig

Súlyos MVP szövődményekkel

  • 500 mg vankomicin orálisan 6 óránként vagy nasogastricus tubus + 500 mg metronidazol intravénásan 8 óránként; + emellett 250 mg vankomicin 6 óránként rektálisan, retenciós beöntésben a bélelzáródás miatt
  • Sebészeti konzultáció a lehetséges subtotal colectomia érdekében

A CDI első visszaesése

  • Ugyanaz, mint az elsődleges fertőzés esetében a betegség súlyossága alapján A - II

A második visszaesés 30-90 napon belül, vagy ha a beteg állapota jelentősen romlik a kezelés abbahagyása után

  • Vankomicin, fokozatosan csökkentve az adagot: 1. hét - 125 mg orálisan 6 óra után; 2. hét - 125 mg 12 óra után; 3. hét - 125 mg naponta; 4. hét - 125 mg minden második nap; 5-6 hét - 125 mg 3 naponta.
  • Vankomicin - impulzus adagolás: legfeljebb 125-500 mg szájon át, 2-3 naponta, 3 héten át.

C. difficile fertőzés sebészeti kezelése

A korai sebészeti konzultációt fontolóra kell venni minden súlyos vagy fulmináns CDI-ben szenvedő betegnél. A műtéti kezelés (kolectomia ileostomiával) abszolút indikációja a peritonitis jeleinek jelenléte, valamint a betegség rendkívül súlyos lefolyása.

A műtéti kezelés javallatai C. difficile fertőzésben

  • Bélperforáció
  • Fulmináns vastagbélgyulladás
  • Sokk
  • Peritonitis fenyegetett perforációval

A műtét a gyógyszeres kezelés megkezdése után 12-24 órával

  • A klinikai javulás hiánya
  • Mérgező megakolon (több mint 6 cm) kialakulása
  • Súlyos vastagbélgyulladás időseknél (65 év felett)
  • Egyidejű gyulladásos bélbetegség
  • Progresszív szervi diszfunkció

A műtét indikációi szintén:

  • vazopresszor terápiát igénylő hipotenzió;
  • szepszis és szervi diszfunkciók (vese és tüdő);
  • a mentális állapot megváltozása;
  • L> 50 000 sejt / μL, laktát> 5 mmol / l;
  • a konzervatív terápia nincs hatása 5 napnál tovább.

A bél mikrobiota helyreállítása

A probiotikumok (Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp., Saccharomyces boulardi) ajánlottak a CDI enyhe formáinak kezelésére, különösen relapszusos betegség esetén. A probiotikumok hatásmechanizmusa az anatogonista aktivitás jelenléte a probiotikus törzsekben a C. difficile aktivitásához viszonyítva a kötődés gátlásával, a gazda immunválaszának modulációjával és az IgA antitoxin specifikus termelésének stimulálásával. A probiotikumok antibakteriális gyógyszerekkel történő alkalmazása C. difficile fertőzések kockázati tényezőivel rendelkező betegeknél csökkenti az AAD és a CDI kialakulásának kockázatát.

A székletátültetés a CDI kezelés új, rendkívül hatékony (akár 90% -os hatékonyságú) és biztonságos módszere. A módszer lényege, hogy a vastagbél endoszkópiája alatt vagy beöntés segítségével egészséges emberből származó donor székletet vezetnek be CDI-ben szenvedő beteghez. A transzplantáció előtt a donort át kell szűrni a különböző fertőző betegségek szempontjából.

A székletátültetés a következők kezelésére javallt:

  • visszatérő CDI;
  • a CDI enyhe formái az antibiotikum-terápia (vankomicin vagy fidaxomicin) hatásának hiányában legalább egy hétig;
  • a CDI súlyos és fulmináns formái a szokásos terápia hatásának hiányában 48 óra elteltével.

A fertőzések ellenőrzése és megelőzése

A CDI megelőzésének globális stratégiája az antibiotikumok felírásának optimalizálása a betegellátás minden szakaszában. El kell kerülni az antimikrobiális gyógyszerek, különösen a klindamicin, a cefalosporinok és a fluorokinolonok ésszerűtlen felírását, hogy a minimális elegendő dózist és antimikrobiális gyógyszer-kombinációt alkalmazzuk a kezelés időtartamának egyértelmű meghatározása érdekében..

A CDI kórházi járványainak megelőzésének fontos feltétele a higiéniai szabályok betartása, az eldobható kesztyűk használata a hasmenéses pácienssel érintkező egészségügyi dolgozóknál. A kézi szappannal és vízzel történő mosás a leghatékonyabb módszer a C. difficile spórák eltávolítására..

Lehetőség szerint csökkenteni kell a kórházi kezelés időtartamát, különösen a 65 évnél idősebb személyek esetében. A CDI-gyanúval rendelkező betegeket külön osztályon vagy olyan osztályon kell elhelyezni, ahol a már megerősített C. difficile fertőzésben szenvedő betegek találhatók..

Az egészségügyi intézményekben szükséges elvégezni az előzetes, a jelenlegi és az általános tisztítást, valamint az egészségügyi személyzet és az orvosi eszközök kezének feldolgozását az egészségügyi és járványügyi szabályoknak és előírásoknak megfelelően..

Nikolaeva I.V., Sestakova I.V., Murtazina G.Kh.

Tovább Besorolása Pancreatitis